Руководителю управления
                                      (отдела) социальной
                                      защиты населения администрации
                                      _____________________ района (города)
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                      (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)
                                      телефон _____________________________
                                      e-mail:

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении ежегодного пособия
                       на ребенка школьного возраста
                        (далее - ежегодное пособие)
    Прошу назначить мне ежегодное пособие.
    Ежегодное пособие прошу:
    1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘
открытый в ________________________________________________________________
                      (наименование кредитной организации)
    2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ____________.
    3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
    - по электронной почте;
    - на бумажном носителе.
    К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)	

			

    Итого приложения на _______ листах.

    Достоверность   и   полноту   сведений,  представленных  мною  в  орган
социальной   защиты   населения,   необходимых   для   принятия  решения  о
предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
    Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для
предоставления государственной услуги
    С  проверкой  органа  социальной  населения  подлинности представленных
мною  документов,  полноты  и  достоверности  содержащихся в них  сведений,
согласен (на).
    О     наступлении    обстоятельств,    влияющих    на    предоставление
государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить органу социальной
защиты населения.
    Предупрежден (а),   что  денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне
вследствие   представления   документов   с  заведомо   неполными   и (или)
недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления
об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на получение государственной
услуги,   подлежат   возмещению   добровольно  или  в  судебном  порядке  в
соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _____________ 201__ г.                          ______________________
                                                      (подпись заявителя)
N _________________________
   (рег. номер заявления)

Принял документы	
Дата	Подпись специалиста	

---------------------------------------------------------------------------
                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________________________
Документы в количестве ____________ штук принял:
Дата _______ ФИО специалиста _______________ Подпись специалиста __________